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硬膜外麻醉操作规程探讨

时间:2019-09-28点击次数:102

一、 开放静脉输液通道,作好急救准备

二、 体位
硬麻的常用体位是侧卧位。孕妇硬麻一律取左侧卧位,因其妊辰子宫在不同程度右旋。麻醉试验剂量一般是在硬麻穿刺成功后仍保持侧卧位时注入的,考虑到药液的重力影响,若是身体一侧部位的手术,摆麻醉体位时,手术侧应在下方,如阑尾切除术的麻醉体位应取右侧卧位。高位硬麻应取左侧卧位,因为医生持针穿刺时,左侧卧位比右侧卧位要相对顺手。 在手术开始前可通过调整体位来阻滞平面若为左(或右)侧手术,则将体位调治左(或右)斜位;或阻滞平面低(或高)与手术部位,可视情况追加局麻药后将体位调至头低脚高(或头高脚低)位。这同样是利用了局麻药的重力作用。

三、 穿刺点的选择

以手术部位的中心为依据,根据脊神经的体表分布规律,选择相适应的脊椎间隙进行穿刺。

四、 无菌术

硬膜外腔严防感染,硬麻严格执行无菌原则。例如,医生的有菌部位和有菌物品不越过麻醉包上方;消毒范围以穿刺点为中心,半径至少15cm;消毒钳尾端应高于头端,防止消毒液回流;还要常规铺无菌巾等。

五、 穿刺路径

硬麻按穿刺路径分为正中法、侧入法和正中旁法[4]。正中法对韧带的损伤相对大一些,故应尽量采用后两种方法。穿刺前可估计患者适合何种穿刺路径,尽量减少因更换穿刺路径及穿刺点而引起的组织损伤。

六、 穿刺针头斜面方向

该因素易被忽略,但他对麻醉后腰痛确有一定影响。穿刺针头斜面在最初穿刺的2~3cm内与身体纵轴平行,估计到达黄韧带时将穿刺针旋转90°至斜面与身体纵轴垂直,这样即可减少穿刺针对组织的切割伤,又可在随后的穿刺中体会到穿过黄韧带的突破落空感。需要注意的是,不可在到达硬膜外腔后才旋转穿刺针,因为此时穿刺针可能已顶住硬膜,针体旋转可能刺破硬膜。

七、 判断硬膜外腔的方法

阻力消失法是判断穿刺针到达硬膜外腔的最主要的方法,另外还有负压法、正压法[4]。每种方法都无特意性,符合的指征越多,穿刺成功的可能性就越大。 阻力消失包括两层含义:①穿刺针穿过黄韧带时有突破落空感;②用玻璃注射器注入气水混合液时几乎感觉不到阻力。注意,硬膜外腔以少注入空气为宜,因为空气团块可能影响局麻药扩散,也可能进入血液循环引起空气栓塞。

八、 用药

联合用药,即将长效和短效局麻药及其效快和起效慢的局麻药相混合,以求取长补短。 局麻药中常规加用肾上腺素,浓度为1:200,000。应用碳酸利多卡因来缩短起效时间,延长维持时间及增强阻滞能力。低温局麻药具有显效时间短和镇痛时间长的优点,但他亦是引起寒颤的原因之一,故不主张应用。

九、 置管前注入试验剂量

确定穿刺针到达硬膜外腔后,可以先注入试验剂量后在置管,这样做有几点考虑:①注入试验剂量后,硬膜外腔被相对撑开,硬膜外腔导管可相对通畅的置入;②缩短麻醉操作时间,减少手术医生的等待时间,尽快消除患者的不舒适感和不安全感[2];③注入试验剂量后,将针体旋转180°再置管,可求得更广泛的阻滞平面。因为硬膜外腔已被相对相对撑开,故穿刺针旋转时刺破硬膜的机会应不存在,但亦应注意防止移位太大。对于情况差的患者,仍以置管后在注药更为安全。

十、 置管方法

导管置入硬膜外腔方向与针体方向之间的夹角应?90°,以便导管相对通常地置入。医生可将导管有弧度的尖端对准针头斜面置入,以期控制置入方向,使其置入在硬膜外腔的中央位置。置入硬膜外腔的导管长度以3~5cm为宜,太短退针时易被带出,太长易发生扭折、盘旋、偏向一侧,甚至穿过椎间孔而入椎旁。

十一、测试阻滞平面的方法

硬麻神经阻滞的先后顺序为:交感神经、温度感觉、疼痛感觉、触觉、肌肉运动、压力感觉,最后是本体感觉的阻滞。体表痛觉显着减弱的范围即阻滞平面。测试阻滞平面的方法有针刺法、冷刺激法及其他客观测试方法等。其实,冷刺激法中测试患者的温度觉是不够准确的,因为依据神经阻滞顺序,交感神经阻滞后体表血管扩张,患者会感到身体相应部位发热,但随之温度感觉又被阻滞,患者就不易分辨出温度的差别。硬麻最主要的目的是痛觉阻滞,所以针刺法是测量阻滞平面最直接最使用的方法。 针刺法要用较粗钝的针头,测试时以针尖压凹皮肤为限,不可过于用力,亦不可快速针刺,以免刺破皮肤引起出血和增加患者的痛苦。

十二、预防性静脉辅助用药

有些手术单纯硬麻难以让患者安全舒适地度过手术期,例如,患者因惧怕手术表现得过分紧张,硬麻后发生局麻药的寒颤反应或毒性反应,硬麻阻滞效果不完善,术中因牵拉反应而致患者恶心、呕吐及心跳骤降等。在临床麻醉中还可观察到这一现象:当患者已出现诸如牵拉反应等表现时在静脉辅助用药,其剂量往往明显高于预防性用药。所以,如果无禁忌症,可在测试到阻滞平面后静注适量镇静药或神经安定镇痛药,如安定、咪唑安定、杜氟合剂、氟芬合剂、杜非合剂等。 

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