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硬膜外麻醉如何操作?

时间:2020-01-09点击次数:126

穿刺体位有侧卧位及坐位两种,临床上主要采用侧卧位。穿刺点应根据手术部位选定,一般取支配手术范围中央的相应棘突间隙。通常上肢穿刺点在胸3~4棘突间隙,上腹部手术在胸8~10棘突间隙,中腹部手术在胸9~11棘突间隙,下腹部手术在胸12至腰2棘突间隙,下肢手术在腰3~4棘突间隙,会阴部手术在腰4~5间隙,也可用骶管麻醉。确定棘突间隙,一般参考体表解剖标志。如颈部明显突出的棘突,为颈下棘突;两侧肩胛岗联线交于胸3棘突;两侧肩胛下角连线交于胸7棘突;两侧髂嵴最高点连线交于腰4棘突或腰3~4棘突间隙。

硬膜外间隙穿刺术有直入法和旁入法两种。颈椎、胸椎上段及腰椎的棘突相互平行,多主张用直入法;胸椎的中下段棘突呈叠瓦状,间隙狭窄,穿刺困难时可用旁入法。老年人棘上韧带钙化、脊柱弯曲受限制者,一般宜用旁入法。

硬膜外阻滞麻醉置管方法:

操作者以左手背面贴于患者背部,拇指和食指夹持针蒂以固定穿刺针,其余三指握住导管尾端,右手拇指、食指捏住导管头端,经针蒂插入针腔,缓慢进管,进至10cm处稍有阻力,表示导管已到达针尖斜口,稍用力推进,导管即进入硬脊膜外腔,继续徐徐进入3~4cm后停止。

 

拔出硬膜外针时,通过左手腕关节活动退针,右手固定好导管。在拔针过程中不能改变针尖斜口方向,以略带弧行运动为好,否则易将导管带出或割断导管。

置管长度计算:穿刺针的长度是固定的,临床上常用的是10cm,用穿刺针的长度减去针尾至皮肤的距离,得出穿刺针进入组织内的深度(即皮肤至硬膜外腔的距离),再加上所选定的硬膜外腔内的留管长度(一般为3~5cm)便可得出,导管在组织内应存留的长度。

 

判断及控制导管方法

1.判断导管放置情况:

用一个外径1.2mm透明医用塑料管或透明的硅胶硬膜外导管替代常用深灰色、有不同刻度标志的聚乙烯硬膜外导管,通过对导管内液面的动态观察,判断导管在硬膜外的置情况,导管内液面(下降者说明导管位置放置好,麻醉效果可靠;反之,导管在硬膜外腔的位置不理想,失败率较高。(貌似现在很少有人用了,本人偶尔也会试试,导管内液面不下降时,我再把导管拔出0.5~1cm)

2.控制导管方向的可能方法:

鉴于导管进入硬膜外腔的位置不确定性,人为控制导管方向也有其不确定性。但临床工作中,鉴于有些硬膜外导管具有特有弧度,及硬膜外针出口有一定的斜面角度,可以向头,向尾侧调整方向。

 

置管时注意事项:

1.导管太软时,可将导管芯置入引导,但不要用力过大,防止穿破硬脊膜。

2.导管已超过斜口,需要退导管时,必须将穿刺针一并出,以防导管被切断。

 

(切记:盲目的先退管,导管会被硬膜外针的勺状面给切断的)

3.插管过程中如遇患者出现肢体异感或弹跳反应,提示导管已偏于一侧而刺激脊神经,应重新穿刺置管。

4.导管内流出全血,提示导管可能置入硬膜外腔血管内,应考虑退管一部分或重新穿刺置管,必要时可更换间隙穿刺。(一般硬膜外导管穿破血管的时候,会有一个小的突破感,应该引起重视。)

5.置管深度以3.5~4cm为宜,过短导管易脱出,过长则易发生导管缠绕,打结、改向及入椎间孔等情况。

6.尾向置管时,在中、下胸段较困难。(与硬膜外针穿刺角度有关)

补充一下:导管置入硬膜外腔后情况

曾有学者对置入硬膜外腔内的导管进行过X线定位研究,发现导管呈直行者仅占13.6%~40%,其余呈卷曲原位盘绕或朝向尾端,而且置管越长,盘绕和卷曲的情况越多。

 

而在置管超过5.0cm者中,有大约2/3的病例的导管滞留在穿刺点平面的一个椎体范围内,而且呈偏侧,弯曲,管端进入侧腔或指向置管相反方向的发生率均增加。

总的说来,导管置入硬膜外腔后的位置是难以控制和预料的,随着置管长度的增加,置管异常情况的发生率也相应增加,因此,强调置管深度不宜超过5.0cm导管入椎间孔较易判断和处理,因其阻滞范围局限,可致阻滞失败,因此,临床意义也大。处理时将导管退出仅留1.0cm在硬膜外腔内,然后再注局麻药可使阻滞效果改善。

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